Toute l'équipe de Nextape est heureux de vous proposer l'édition 2018 du "Breaking Camp".
Toutes les informations de ce formulaire sont essentielles au bon déroulement du camp, merci d'y répondre le plus précisément possible. Pour information, vous aurez besoin du carnet de santé.
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Ou du majeur à inscrire
 
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Prénom et nom du responsable légal (si élève mineur)

 
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Date de naissance de l'inscrit *

 
Nombre d'années de pratique *

Merci de n'écrire que le nombre
 
Êtes vous déjà venu au breaking camp ? *

     
 
Nom du/des professeur(s) *

 
Nom du médecin traitant *

 
Téléphone du médecin traitant *

 
Groupe sanguin *

 
Autorisation parentale si élève mineur.

Mr/Mme {{answer_lwYo1SlQenhP}} , autorise mon fils/ma fille {{answer_y66AUC3pIhva}} à participer au Breaking Camp.J'autorise les responsables de l'association « Nextape » à me faire hospitaliser (ou mon enfant), anesthésie comprise, si mon/son état le nécessite.
Mr/Mme {{answer_lwYo1SlQenhP}} , autorise mon fils/ma fille {{answer_y66AUC3pIhva}} à participer au Breaking Camp.J'autorise les responsables de l'association « Nextape » à me faire hospitaliser (ou mon enfant), anesthésie comprise, si mon/son état le nécessite.
     
 
Droit à l'image : *

J'accepte d'être photographié (ou j'autorise mon enfant à l'être) dans le cadre des activités.
J'accepte d'être photographié (ou j'autorise mon enfant à l'être) dans le cadre des activités.
     
 
Vaccins

Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'adhérent
 
Diphtérie *

     
 
Date du dernier rappel *

 
Tétanos *

     
 
Date du dernier rappel *

 
Polyomélite ou DT Polio ou Tétracoq *

     
 
Date du dernier rappel *

 
BCG *

     
 
Date du dernier rappel *

 
Hépatite B *

     
 
Date du dernier rappel *

 
Rubéole-Oreillons-Rougeole *

     
 
Date du dernier rappel *

 
Coqueluche *

     
 
Date du dernier rappel *

 
Autres ? *

     
 
Précisez *

 
Date du dernier rappel *

 
Renseignements médicaux

 
L'élève suit-il un traitement médical ? *

     
 
Merci de joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice). 
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

 
L'élève a-t-il déjà eu la rubéole ? *

     
 
La Varicelle ? *

     
 
Angine ? *

     
 
Rhumaturisme articulaire aigü ? *

     
 
Scarlatine ? *

     
 
Coqueluche ? *

     
 
Otite ? *

     
 
Rougeole ? *

     
 
Oreillons ? *

     
 
Allergies

 
Asthmes ? *

     
 
Alimentaires ? *

     
 
Médicamenteuse ? *

     
 
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)

 
Merci d'indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

 
Si élève mineur(e) :

Je soussigné(e), {{answer_lwYo1SlQenhP}} responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du "camp" à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant._
Je soussigné(e), {{answer_lwYo1SlQenhP}} responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du "camp" à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant._
     
 
Comme chaque année nous proposons des t-shirts du festival à un prix préférentiel (8€) pour les adhérents du "Breaking Camp". Si vous souhaitez en commander un, merci de préciser la taille ici :


 
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C'est avec grand plaisir qu'on se voit en février pour partager ce super moment de partage et d'apprentissage :) Si vous souhaitez relancer le formulaire pour inscrire un(e) 2ème élève, cliquez ici :
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